Focus sur une pathologie
SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES
(SAPL)
Le SAPL (Syndrome des anti-phospholipides) est une maladie auto-immune caractérisée par des évènements thrombotiques artériels et /ou veineux, des évènements obstétricaux et la présence d’anticorps anti-phospholipides. On distingue le SAPL primaire du SAPL secondaire lorsqu’il est associé à d’autres maladies auto-immunes, en particulier au Lupus érythémateux systémique (LES).
SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES (SAPL)
Epidemiologie
La prévalence du SAPL en fait une maladie rare (< 1/2000).
Le risque d’un premier événement thrombotique pour les patients asymptomatiques avec un anticoagulant circulant (antiprothrombinase) ou LA, des anticorps anticardiolipides en ELISA et des anticorps anti-b2-GP1 (cofacteur) est estimé à 5,3% par an. Le risque est moindre mais significatif lorsqu’un seul des anticorps est positif.
SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES (SAPL)
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Quels sont les symptomes du SAPL ?
Les patients affectés par un syndrome des antiphospholipides (SAPL) développent principalement des thromboses avec des complications veineuses, artérielles ou obstétricales, mais tous les tissus ou organes peuvent être impliqués.
Manifestations cutanées :
– Livedo réticularis (20%)
– Ulcères cutanés
– Lésions cicatricielles
– Hémorragies sous unguéales, hémorragies en flammèches péri-ombilicales
Manifestations articulaires :
– Arthralgies
– Ostéonécrose aseptique
Manifestations neurologiques :
– Syndrome de Sneddon qui associe des manifestations vasculaires cérébrales et un livedo
– Epilepsie
– Troubles cognitifs
– Accident ischémique transitoire (AIT) ou Accident vasculaire cérébral (AVC)
– Thrombose veineuse cérébrale
– Chorée
Manifestations vasculaires :
– Thrombose superficielle (9%)
– Thrombose profonde veineuse (phlébite) ou artérielle (périphérique, embolie pulmonaire)
– Microangiopathie thrombotique (MAT)
Manifestations hématologiques et biologique :
– Thrombopénie modérée fréquente (entre 100 000 et 150 000) chez 20 à 40% des patients.
– L’hypocomplémentémie est possible.
Manifestations cardiaques :
– Pathologie vasculaire cardiaque (syndrome de Libman-Sacks ou endocardite aseptique)
– Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Les formes obstétricales de la maladie vont se manifester par des pertes fœtales précoces ou tardives, des morts fœtales in utero, une ischémie placentaire des complications à type de pré-éclampsie/éclampsie, des retards de croissance ou des accouchements prématurés.
Enfin, il existe une forme particulièrement sévère de SAPL qui se manifeste par des thromboses disséminées, simultanées et étendues qui aboutissent à un état de défaillance multiviscéral et engage le pronostic vital. Il s’agit du syndrome catastrophique des anti-phospholipides (CAPS).
SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES (SAPL)
DIAGNOSTIC
Le diagnostic du SAPL repose sur la présence d’au moins 1 critère clinique et 1 critère biologique parmi les suivants :
1. Critères cliniques :
– Episode(s) Thrombotique(s) : un ou plusieurs épisodes de thrombose veineuse ou artérielle ou des petits vaisseaux dans n’importe quel tissu ou organe prouvé par l’imagerie ou par l’histologie. Les thromboses veineuses superficielles ne permettent pas de satisfaire ce critère.
– Episode(s) Obstétrical(aux) : une ou plusieurs mort(s) fœtale(s) inexpliquée(s) d’un fœtus morphologiquement normal après 10SA
OU une ou plusieurs naissance(s) prématurée(s) d’un fœtus morphologiquement normal avant 34SA à cause de prééclampsie, d’insuffisance placentaire
OU trois ou plus fausses couches spontanées avant 10SA, non expliquées par une anomalie chromosomique, morphologique maternelle ou fœtale.
2. Critères biologiques :
– Présence d’un ou plusieurs anticorps anti–phospholipides (aPL) à 2 reprises à au moins 12 semaines d’intervalle :
o IgG et/ou IgM anticardiolipine (aCL) à taux modéré ou élevé (>40 U GPL en ELISA ou titre >99ème percentile)
o IgG et/ou IgM anti-b2GP1 à taux modéré ou élevé (>40 U GPL en ELISA ou titre >99ème percentile)
o Présence d’un anticoagulant circulant (ACC)
La présence d’un anticoagulant circulant allonge le TCA sur les tests de la coagulation standards
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PATHOGENIE
Le SAPL est une maladie auto-immune médiée par les auto-anticorps anti-phospholipides (aPL) pathogènes qui sont dirigés contre des éléments phospholipidiques des membranes cellulaires et/ou leurs protéines associées. Cependant, la présence de ces auto-anticorps, ne suffit pas à elle seule à déclencher la maladie et tous les aPL ne sont pas pathogènes. Ainsi, le schéma physiopathologique le plus couramment accepté à l’heure actuelle est celui du « double hit ». Dans ce modèle, l’émergence de la maladie survient sur un environnement génétique prédisposé avec l’apparition des auto-anticorps dirigés contre les phospholipides/phospholipoprotéines membranaires (endothéliales en particulier). C’est le premier hit. Les facteurs de risque génétiques liés au SAPL sont nombreux (HLA par exemple) et ne suffisent pas à déclencher la maladie et les formes monogénique et familiales (mendelienne) de la maladie sont exceptionnelles. A cela, vient s’ajouter un second évènement qui peut être infectieux (rôle du microbiote intestinal par exemple avec la présence d’épitopes partagés avec les aPL favorisant la rupture de tolérance), exposition à des agents prothrombotiques tels que le tabac ou certains médicaments. Ce second hit pourrait aussi être génétique (autre thrombophilie, apparition d’une mutation somatique). Ce second évènement va précipiter la rupture de tolérance lymphocytaire B et aggraver le terrain pro-thrombotique en déclenchant la cascade d’activation de la coagulation. Dans cette cascade d’activation, la cascade du complément (rôle du C3 et du C5a notamment) est également impliquée. Enfin, de nouveaux acteurs émergent dans la compréhension de la physiopathologie de cette maladie complexe avec l’implication des polynucléaires neutrophiles et de la NETose ou bien encore des plaquettes.
Les patients porteurs d’anticorps anti-b2GP1, ainsi que les patients « double » ou « triple » positifs pour les anticorps pathogènes (aCL, anti-b2GP1, ACC) sont les plus à risque de thrombose et d’évènements obstétricaux. Ce sont eux qui peuvent justifier d’une prophylaxie primaire par antiagrégants plaquettaires.
En dehors des maladies auto-immunes, de nombreuses situations cliniques peuvent induire la présence d’aPL :
– Médicaments (b-bloquants, Interféron-a, phénytoïne)
– Pathologies infectieuses (Endocardites bactériennes, Lyme, Syphilis, Parvovirus B19, VIH, EBV, Hépatites virales).
– Cancers solides ou hémopathies malignes (lymphomes)
– Apparentés de patients atteints de maladies auto-immunes
SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES (SAPL)
TRAITEMENTS
Il faut distinguer différentes situations cliniques dans la prise en charge du SAPL :
1. Le SAPL veineux
2. Le SAPL artériel et ou veineux/artériel
3. Le SAPL obstétrical
4. Le CAPS (Syndrome Catastrophique des anti-phospholipides)
En fonction de ces différentes présentations, les principes du traitement et la cible d’anticoagulation pourront varier.
Dans les formes thrombotiques, veineuses et artérielles, l’anticoagulation par anti-vitamine K aura généralement pour cible un INR entre 2 et 3 (formes veineuses) ou supérieures à 3 (formes artérielles).
Dans certainess formes neurologiques avec IRM normale, un antiagrégant peut être proposé (aspirine 100 à 160 mg)
Les nouveaux anticoagulants oraux directs n’ont pour l’heure pas leur place dans la prise en charge du SAPL.
Dans les formes obstétricales, une anti agrégation plaquettaire (100 mg/j) est associée à une anticoagulation par HBPM à dose préventive.
Les patientes avec SAPL sous AVK pour des thromboses doivent arreter les AVK dès le diagnostic de grossesse et les relayer par une HBPM à dose curative
Dans un certain nombre de situations, le Plaquenil (hydroxychloroquine) est proposée
Le CAPS nécessite une prise en charge urgente et spécialisée, coordonnée avec les unités de soins intensifs et de réanimation qui associera, au cas par cas, une triple association : anticoagulation curative par héparine (HNF), une immunosuppression immédiate forte (corticoïdes, rituximab, eculizumab) et échanges plasmatiques (ou immunoglobulines polyvalentes).
Une prophylaxie par antiagrégants (75mg à 100mg) est recommandée chez les patients présentant un profil à haut risque (triple positivité) mais n’ayant pas encore présenté de thrombose ou d’épisode obstétricaux.