Focus sur une COMPLICATION
OSTEOPOROSE et MALADIE AUTO-IMMUNE
L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par la diminution de la résistance osseuse, entrainant une augmentation du risque de fracture pour des traumatismes minimes équivalent au plus à une chute de sa propre hauteur en marchant. Les fractures ostéoporotiques peuvent être dues à de nombreuses ostéopathies fragilisantes, l’ostéoporose post-ménopausique est la plus fréquente d’entre-elles, mais nécessite pour être confirmée, d’avoir éliminé toutes les autres causes d’ostéopathie fragilisante grâce à des examens biologiques, radiologiques et densitométriques. Tous les os peuvent être le siège d’une fracture ostéoporotique à l’exception du crâne, des os de la face, du rachis cervical, des 3 premières vertèbres thoraciques, des mains et des orteils. La chute de sa hauteur est la première cause de traumatisme conduisant à une fracture de fragilité non vertébrale (5 % des chutes entrainent des fractures). Malgré les conséquences individuelles (douleurs, handicaps, augmentation de la mortalité) et un coût sociétal important, plus de 80 % des patients avec fracture ne sont pas pris en charge dans les suites de cette fracture en France, selon les données de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie de 2015 (données malheureusement conformes aux données internationales). Pourtant, l’évaluation de risque de refracture à court terme est essentielle, après une fracture récente, puisque les patients ayant eu une fracture vertébrale dans l’année ou non vertébrale dans les 2 à 3 ans, nécessitent une prise en charge rapide pour diminuer le risque d’une 2ème fracture.
OSTEOPOROSE
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
– Des antécédents personnels du patient (fracture ? type de fracture ? ancienneté de la fracture ? âge, facteur de risque de chutes ?)
– Et du résultat de la mesure de la densité minérale osseuse qui doit être faite dans les 3 premiers mois en post-fracture.
L’ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA) est la technique de référence pour mesurer la densité minérale osseuse au rachis lombaire et à l’extrémité supérieure du fémur. C’est la mesure de la DMO au col du fémur qui est la plus fortement associée au risque de fractures dans l’ensemble des cohortes. Plus la valeur du T-score diminue, plus le risque de fracture ostéoporotique de hanche augmente. Cependant, plus de 50 % des fractures périphériques vont survenir chez des patients ostéopéniques et non ostéoporotiques en densitométrie, pour peu qu’il y ait par exemple une arthrose rachidienne qui interfére artificiellement sur cette technique de mesure.
Les différents facteurs de risque, ainsi que les résultats densitométriques, seront intégrés dans le score FRAX qui quantifie la probabilité à 10 ans de fracture de l’extrémité supérieure du fémur et les fractures dites majeures (extrémité supérieure du fémur, de l’humérus, du poignet et fracture vertébrale clinique).
La démarche biologique diagnostique sera indispensable afin d’éliminer les autres causes d’ostéopathie fragilisante qu’elles soient endocriniennes, métaboliques, malignes, mais aussi génotypiques.
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LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
Tous les traitements pharmacologiques disponibles à ce jour, ont démontré dans des études prospectives randomisées contre placebo, la réduction du risque de fracture, principalement vertébrale, mais aussi non vertébrale, en incluant les fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Ces traitements peuvent agir soit en inhibant la résorption de l’os, soit en stimulant sa formation. Les données des effets thérapeutiques et leur extension jusqu’à 10 ans, ont rapporté la bonne tolérance générale et osseuse des traitements prolongés.
La survenue d’ostéonécrose de la mâchoire est un évènement indésirable connu au cours de la prise de bisphosphonates et du dénosumab. Il est rare, de l’ordre de 1 cas pour 10.000 patients-année traités. Il est recommandé un bilan dentaire préalable et une surveillance annuelle par le dentiste (comme en population générale) ainsi qu’une bonne hygiène dentaire.
Pour être efficaces, les traitements de l’ostéoporose doivent être pris régulièrement, comme pour toute maladie chronique. Quel que soit le traitement choisi, une supplémentation en vitamine D et un régime alimentaire avec des apports suffisants en calcium et plus généralement une diététique adaptée, sont nécessaires en complément des traitements de l’ostéoporose pour obtenir leur meilleure efficacité sur le squelette.
De même, tabagisme et consommation excessive d’alcool sont à éviter.
L’éviction d’autres facteurs de risque telle que la maigreur excessive, la sédentarité, sera également importante pour améliorer l’efficacité des traitements. L’activité physique comportant des impacts avec le sol est fortement recommandée.
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LE SUIVI
Le suivi comprend la mesure de la taille tous les ans, l’évaluation de l’observance au traitement et de sa bonne tolérance, le suivi bucco-dentaire, la surveillance biologique variable selon les traitements et un contrôle de la densité minérale osseuse 2 à 3 ans après l’instauration du traitement, essentiel pour réévaluer l’efficacité et à réaliser sur la même machine que la mesure initiale. La durée optimale des traitements anti-ostéoporotiques est variable d’un patient à l’autre, en fonction de son âge, de ses antécédents fracturaires, du niveau initial de la densité minérale osseuse et de la qualité de la réponse densitométrique au traitement.